三九养生堂

就诊指南

　　尿路感染检查

　　1、尿常规检查

　　尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个(>5个/HP)白细胞称为脓尿。急性尿路感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴镜下血尿或肉眼血尿，尤其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。

　　值得一提的是，脓尿不等于表示尿路一定有感染，因为脓尿可被分为感染性脓尿和无菌性脓尿。无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎。

　　小管间质性肾炎病因广泛，常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病及各种特发性小管间质性肾炎。

　　2、尿细菌培养

　　以往认为，清洁中段尿培养菌落计数>10万/ml才有临床意义，<1万/ml为污染所致。现有大量事实证明，虽然约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落计数>10万/ml，但是仅有70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过10万/ml，而另外20%～30%的患者其菌落计数仅有1000～10万/ml，尤其是大多数下尿路感染者。菌落计数不高的原因有：

　　(1)尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短，不利于细菌的繁殖。

　　(2)已用抗生素治疗。

　　(3)应用利尿药使细菌不易生长繁殖。

　　(4)酸化尿不利于细菌生长繁殖。

　　(5)有尿路梗阻(如结石并感染)，菌尿排泄受限制。

　　(6)腔外感染。

　　(7)病原体为厌氧菌，不能被常规培养基培养出来。

　　(8)革兰阳性细菌分裂慢，且有凝集倾向，菌落计数往往偏低。

　　因此，临床症状符合尿路感染，且尿菌落计数在1000～10万/ml时，也需考虑尿路感染。

　　3、菌尿的化学检测方法

　　以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在作为诊断尿路感染的标准。但是考虑到UTI普遍存在于各年龄组，以及着重强调在家庭或门诊诊断并治疗UTI。现有4种方法可作为菌尿的快速诊断工具。

　　(1)硝酸盐还原法

　　迄今为止最为常用的仍是Griess硝酸盐还原法。这种检测方法对清晨第1次尿液的测定最为准确，而且还可相当准确地判断感染是否为大肠埃希杆菌所致。但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的，在饮食缺乏一定量硝酸盐或利尿时可出现假阴性结果。

　　应用专业廉价的试纸，联合硝酸盐法和白细胞酯酶法，在2min内便可得出结果，从而极大地提高了本方法的实用价值。这种检测法对尿或脓尿中大肠埃希杆菌超过10万个/ml有诊断价值，其阴性试验结果的预期值为97%。在蛋白尿和尿中有庆大霉素或先锋霉素存在的情况下，可出现假阴性结果。据报道这种试验的敏感性为87%。特异性为67%(假阳性结果通常由阴道污物所致)。这种方法对有症状病人尿液标本的筛查比对无症状病人的筛查更为有效。

　　(2)氯化三苯四氮唑试验

　　本试验在摄入大量维生素C或尿的pH值<6.5时，可出现假阳性结果。如果试剂变质或感染是由链球菌、某些肠球菌和假单胞菌属所致时，可出现假阴性结果。

　　(3)葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验

　　葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，过氧化物酶试验的原理是大多数尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性细胞中也有此酶。这两种方法的准确性比前述两种方法要差得多。

　　(4)浸玻片检查法

　　此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面，并将平板浸入尿中，滴干尿液后，进行孵育，通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板或玻片的一侧，而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平板或玻片的另一侧，经过一夜的孵育之后，在两侧琼脂的表面均可见许多的菌落，可将其与标准菌落图谱进行比较，即可半定量估计出尿中细菌的数量。阳性片还可进行菌种鉴定和药敏试验。这种技术常用于门诊或家庭内筛选。

　　(5)半自动方法

　　有3种半自动方法可用于UTI的诊断。

　　①Bac-T-Screen法：这种方法是先将尿标本经滤纸过滤、染色、冲洗、再用比色计进行比色，这种技术能检出尿中1万个/ml细菌。其敏感性约为88%，但特异性仅为66%。其缺点是可造成仪器的堵塞，或因尿中其他有色颗粒物质的存在而影响其特异性。

　　②生物发光法：细菌产生的ATP，可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物发光反应来检测，用细菌ATP的量来反映细菌的数量。这种方法可检查尿中细菌数临界值为1万个/ml，其敏感性约为97%，特异性为70%～80%，对尿检测细菌阴性患者最有价值。此方法的阴性预期值大于99%。

　　③电子阻抗粒子计数法：这是一种非依赖于细菌增殖的方法，它能够单独检测白细胞数。虽然目前这种方法有较高的假阳性率(20%～25%)，但仍是一种很有前途的检测技术。

　　4、感染的定位检查

　　虽然上下尿路感染临床表现很相似，但对治疗的反应和致病菌的类型却有明显的差别。膀胱感染在解剖定位上是一种表浅黏膜的感染，抗生素在该部位容易到达高浓度。

　　相反，肾脏感染(男性的前列腺感染)则是一种深部实质组织的感染。由于机体生化环境的影响，使这一组织部位的自然防御能力减弱，同时能到达该部位的抗生素浓度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同，治疗尿路感染所需抗生素类型也不同。与膀胱感染相比，肾脏感染(和前列腺感染)需要一个更为有力或更长时间的抗菌治疗。

　　由于有30%～50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主，因此不能单凭临床表现进行定位诊断。尿路感染的定位检查法有以下几种：

　　(1)双侧输尿管插管法

　　双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊断方法，虽然其损伤性较大，但与所有其他感染的定位诊断方法相比，仍最为准确。

　　(2)膀胱冲洗后尿培养法

　　损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法。这种方法的主要缺点是它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧。然而与所有非侵入性方法相比较，它具有易操作、安全、廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助，它已代替输尿管插管法而作为感染的定位诊断方法。

　　这种方法是先插导尿管入膀胱，并留取尿作0号标本;然后用100ml生理盐水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱，再用200ml生理盐水冲洗膀胱，排空后收集最后几滴尿作1号标本;以后每隔15min分别收集2～5号标本。将0～5号标本进行细菌培养，结果判断如下：

　　①0号标本菌落数>10万/ml，表明患者存在细菌尿。

　　②1～5号标本无菌，表明为下尿路感染。

　　③2～5号标本菌落数>100/ml，并超过1号标本菌落数的10倍，表明为上尿路感染。

　　(3)尿浓缩功能的测定

　　通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能，可用来区分肾脏和膀胱的感染。肾髓质部位的感染，可出现最大尿浓缩功能的改变。急性或慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退，因而可应用最大尿浓缩功能来对其进行最佳的评价。

　　肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与炎症有关的肾髓质部前列腺素的代谢紊乱所致，因为它可通过给予前列腺合成酶的抑制剂——吲哚美辛阻断。有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有关，而膀胱性菌尿则与此无关，并且双侧肾脏感染者尿浓缩功能的减退要明显大于单侧肾脏感染者。对于单侧肾脏感染者，他们可表现为受损侧尿浓缩功能减退，而未受损侧尿浓缩功能则正常。尿浓缩功能的恢复与感染是否根除有关。

　　这种感染定位诊断方法的缺点是在膀胱感染、单侧肾脏及双侧肾脏感染患者之间，常有交叉重叠现象。因此这种方法除操作不便之外，还因其敏感性差而不列为常规检查。

　　(4)尿酶检测

　　尿酶的检测可反映小管炎症损伤，而肾髓质部位的感染可出现肾髓质炎症反应，因而尿酶增加。

　　25%肾盂肾炎病人出现尿乳酸脱氢酶(LDH)活性的升高，但有假阴性结果，而在血尿和重度蛋白尿时也可出现假阳性结果。现已发现肾盂肾炎患者的尿。β-葡萄糖醛酸酶活性明显高于下尿路感染者。

　　肾内感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性轻度高于膀胱感染者。然而，由于此酶活性在上述病人中有相当的重叠，故这种方法并非对每一患者都有定位诊断价值。测定肾小管细胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可对感染进行定位诊断，并认为此方法很有前途。

　　肾盂肾炎患者尿肌酐水平为(906±236)mol/(h·mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平为(145±23)mol/

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